1.事故发生过程

甲与车间主任乙商议更换l号门式吊车抓斗长绳。经乙同意后，甲回吊车班安排丙将1号门式吊车调到煤场3号区。甲则带领钳工3人到1号门式吊机械房与丙一同固定钢丝绳。固定完毕，甲下到地面，见抓斗与短绳不对位，便指挥小车东移。吊车司机丁见到甲手势后，没打铃就动车对位，将最后一名离开机械房的工人丙挤在吊车机械房与门型吊车第七号钢柱之间(间隙约110mm)，造成丙的脑干损伤，经抢救无效死亡。

2.事故原因分析

人员尚未撤离起重机就指挥动车，吊车司机在启动吊车前也没打铃预警。

管理上存在一定问题，标准化作业执行不严。

违章指挥，违章作业。吊车班长甲在没有最后确认门吊上面4人是否全部离开机械房的情况下指挥动车。

3.事故的预防对策

(1)当有人在门式起重机上作业时，动车一定要小心，将要动车的信号告诉车上人员。

(2)当确认可以动车后才能启动，动车前还要响铃报警。