1.事故发生过程

某钢管厂电炉车间热渣工甲、乙、丙3人配合使用桥式起重机进行清渣装车作业。甲、乙二人发现有一块大钢渣饼被一个废钢锭模压住，准备将废钢锭模吊开后再吊钢渣饼。甲指挥吊钩下降，右手抓在吊钩上钢丝绳的一端，去穿挂废钢锭模的耳朵，但吊钩突然上升，将甲的手套拉脱挂在钢丝绳上，吊钩冲顶，拉断主起升机构钢丝绳，造成吊钩组坠落，擦伤甲的头部，甲受伤后向后倒下，头撞在地面的中注管上，经送医院抢救无效死亡。

2.事故原因分析

司机误操作，将吊钩下降误操作为上升，在限位器失灵的情况下，又未启用紧急停车开关，导致主钩继续上升冲顶坠落。

管理部门未接要求对起重机进行定期检查保养，未对起升高度限位器进行定期检查，发现并排除隐患。

3.事故结论与教训

司机误操作，将吊钩下降误操作为上升，起升高度限位器失效，导致主钩继续上升冲顶坠落事故。

该车间安全管理和设备管理不完善，未按要求对起重机进行定期检查保养，发现并排除隐患，对有关部门多次查出的问题和设备隐患整改不力，对曾发生过的同类设备事故隐瞒不报，且未作认真分析和严肃处理，以致同类事故再次发生，酿成严重后果。

4.事故的预防对策

(1)应定期检查备机构的安全保护装置，确保起升高度限位器工作可靠。

(2)每个起升机构最好设置两个限位器，实行双保险。

(3)加强对员工的安全技术和安全思想教育，作业时增强安全意识，做到思想集中，技术熟练。

(4)地面指挥人员应站在安全区域，不应站在吊钩下方，以防不测。